2023年7月24日，巴拿马籍散货船Achilles Bulker在新西兰陶朗加港（Portof Tauranga）出港途中突发舵机失灵，所幸船员与引航员反应迅速，通过双锚固定避免了船只搁浅。
近日，新西兰运输事故调查委员会（TAIC）发布了有关于本期事故的最终报告。
事件经过
当日14时，"Achilles Bulker"号完成装货后开始离港准备，船员测试了包括舵机在内的关键系统，一切正常。14时54分，两名引航员（一名资深引航员与一名见习引航员）登船，与船长完成信息交换后，由见习引航员负责船舶操控，资深引航员协助。
1517，船只在两艘拖船协助下离泊。
1548，船首开始向左偏离航向，见习引航员逐步下达右舵指令直至满舵，资深引航员同时下令全速前进以纠正偏离。
1549，开始缓慢向右回摆。此时，船上突然传来巨响，船体震动。
1550，为纠正右摆下令左舵20度，几秒后更剧烈的第二声巨响传来，船只彻底失去舵效，以36度/分钟的速度向右转向，偏离航道进入浅水区。
紧急情况下，引航员下令停车、准备抛锚并呼叫拖船支援。
1552，左锚抛下（放出3节锚链），紧接着右锚也放出3节，配合倒车操作，船只于1556在航道外停稳，此时龙骨下仅余约1米水深。最终，在护航拖船协助下，船只被拖至1号锚地。
事故原因
调查显示，事故的直接原因是舵叶底部的舵销（pintle）丢失，导致舵叶失去下部支撑，最终舵掌（rudderpalm）疲劳断裂。
舵销是舵叶底部的关键支撑部件，通过锥面配合与舵叶下部铸件连接，并由螺母、锁定片和止动器固定。当舵销丢失后，舵叶仅靠顶部舵掌与舵杆连接，正常航行中产生的侧向力全部由舵掌承担。长期受力下，舵掌两侧（左舷与右舷）逐渐产生疲劳裂纹，裂纹不断扩展直至整体断裂，导致舵叶脱落。
残骸检查发现，舵掌断裂面存在明显的疲劳裂纹区域，且左舷断裂处有显著弯曲，右舷为整齐断裂，印证了"右舷先断裂、左舷随后过载断裂"的过程。此外，舵叶下部铸件的锥面上有海洋生物附着和腐蚀痕迹，说明舵销在事故前已丢失一段时间，海水进入原本密封的锥面间隙。
舵销丢失的根本原因：
调查追溯至2021年9月，船只载中国某船厂干坞维修时，因舵销衬套磨损超标进行了更换，这是该船历史上唯一一次舵销拆卸与重新安装。
焊接质量问题：用于固定螺母的锁定片和止动器焊接，其熔深远小于2003年造船时的原始焊接，且存在大量气孔（焊接缺陷），无法承受正常振动，最终断裂。
锥面配合不良：舵销与下部铸件的锥面需达到80%的接触面积以确保稳定，但维修后锥面形状异常，接触面积不足，导致舵销在航行中产生过度局部振动，加速了焊接部件的失效。
螺母松动：锁定装置失效后，螺母在振动中逐渐松动、脱落，最终舵销从下部铸件中脱出并丢失。
调查指出，核心安全问题在于"舵销组件安装与装配质量保证不足"，这一系统性缺陷导致关键部件失效，最终引发事故。
对此，TAIC提出两项关键建议：
要求造船厂实施质量保证措施，确保所有舵销组件安装有效（该建议已通报中国海事局）；
建议新西兰海事局（MaritimeNewZealand）向国际海事组织（IMO）提交提案，推动建立舵系统安装、改造、大修及维护的全球质量保证标准。
新西兰海事局回应称，将联合相关机构收集证据，在合适的国际论坛推动标准完善，但认为单起事故不足以直接推动IMO行动。
爱海员安全综合报道
